様式第五（第六条関係）
薬 局 開 設 許 可 更 新 申 請 書
許 可 番 号 及 び 年 月 日
薬 局 の 名 称
薬 局 の 所 在 地
変更 内容
事 項 変 更 前 変 更 後
役員 を含 む。
）の 欠格 条項 申請 者（ 法人 にあ つて は、 その 業務 を行
う （１） 法第７５条第１項の規定に より許可を取り消されたこ と
（ ２）
法第７５条の２第１項の規定 により登録を取り消された こと
（ ３） 禁錮以上の刑に処せられ たこと
（ ４）
薬事に関する法令で政令 で定めるもの又はこれに基 づく処分に違反した こと
（ ５） 後見開始の審判を受けて いること
備 考
上記により、薬局開設の許可の更新を申請します。 年 月 日
いわき市長 殿
法人にあつては、主 たる事務所の所在地
法人にあつては、名 称及び代表者の氏名 住 所
氏 名
（注意） １ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ２ 字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
３ 第16 条第１項各号に掲げる事項について変更のあつた日から 30 日以内にこの更新申請書を提出する場 合は、当該変更のあつた事項について、変更内容欄に記載すること。また、薬事に関する実務に従事する薬剤 師又は登録販売者に変更があつた場合のうち、新たに当該薬局において薬事に関する実務に従事する薬剤 師又は登録販売者となつた者がいる場合には、その者の薬剤師名簿登録番号及び登録年月日又は販売従 事登録番号及び登録年月日を変更後欄に付記すること。
４ 第16 条の２第１項各号に掲げる事項についてこの更新申請書を提出する際に変更の予定がある場合は、当 該変更の予定がある事項について、変更内容欄に記載すること。
５ 申請者の欠格条項の(1)欄から(5)欄までには、当該事実がないときは「なし」と記載し、あるときは、 (1)及び
（2）欄にあつてはその理由及び年月日を、(3)欄にあつてはその罪、刑、刑の確定年月日及びその執行を終わ り、又は執行を受けることがなくなつた場合はその年月日を、(4)欄にあつてはその違反の事実及び違反した 年月日を、(5)欄にあつては「ある」と記載すること。
